Zeitlichkeit, Risiko und strategische Rationalität – ein Workshop am Hanse-Wissenschaftskolleg Delmenhorst

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Überraschend war nicht, dass es anders kam als erwartet, sondern vielmehr dass alles nach Plan lief: Mit etwas Verspätung kamen Sajay Samuel und Samar Farage am Flughafen in Bremen an. Bereits zweimal hatte ich Sajay Samuel, Ökonom an der Pennsylvania State University, zu einem Workshop eingeladen – und zweimal war er auf dem Weg steckengeblieben. Das erste Mal kam er in Paris nicht weiter, das zweite Mal hinderte ihn ein Schneesturm an der amerikanischen Ostküste am Abflug. Und das, wo es in beiden Workshops um Risiko, Ungewissheit und (rationale) Entscheidungsfindung ging! Manchmal ist das Leben der beste Lehrmeister.

Da er uns beim Symposium „Statistical Prediction in Medicine“ (März 2015) sehr fehlte, schlug Frau Fuchs vom HWK liebenswürdigerweise vor, seinen Besuch nachzuholen. So hatte ich die wunderbare Gelegenheit, am 3. Juni einen scientific retreat zum Thema „Tenseless decisions“, also der Zeitlosigkeit von Risikovorhersagen für die rationale bzw. informierte Entscheidungsfindung durchzuführen. Im Entscheidungsbaum – das Modell bzw. die Orientierungshilfe für rationale Entscheidungen – fallen Vergangenheit, Gegenwart und Zukunft zusammen. Samuel führte diese graphische Verräumlichung von Zeit und Wissens auf die Ramistische Logik (Peter Ramus 1515-1572) zurück und argumentierte, dass das im heutigen Entscheidungsverständnis zwar das Abwägen von Risiken zentral ist, aber die Axiomata der Entscheidungstheorie ausdrücklich von jedem Zeitbezug absehen. Ein Paradox? Das „decision making“ der Entscheidungstheorie, so schloss Samuel, setzt Subjekte voraus, die einer zentralen Dimension der menschlichen Erfahrung beraubt sind: Der Zeitlichkeit.

Neben Sajay Samuel hatte auch die Politikwissenschaftlerin S.M. Amadae, derzeit University of Helsinki, einen ausführlichen Vortrag vorbereitet: Sie fragte nach der Herkunft und den Eigenschaften des modernen „Entscheiders“, also des neoliberalen Subjekts, das losgelöst von sozialen und kulturellen Bindungen präferenzgesteuerte und strategische Entscheidungen im rationalen Eigeninteresse trifft. Angesichts des nuklearen Wettrüstens während des kalten Krieges setzte sich in den militärischen und politischen Think Tanks ein spieltheoretisches Rationalitätsverständnis durch, das auf Berechenbarkeit, Eigeninteresse und der Aufgabe ethischer Prinzipien beruht. Das „Prisoners Dilemma“ ist Inbegriff dieses Rationalitätsverständnisses und setzte sich nach dem Kalten Krieg in den Sozialwissenschaften und in der Politik als Handlungstheorie durch. Dieses Rationalitätsverständnis, so Amadae, bestimmt und leitet die heutige neoliberaler Politik und unterscheidet diese grundlegend vom herkömmlichen Liberalismus, der u.a. das Allgemeinwohl sowie das Prinzip der Schadensvermeidung im Auge hatte. Angesichts des Abbaus des Sozialstaats, der zunehmenden Privatisierung von Risiken und des neuen nuklearen Wettrüstens ist Amadaes Analyse von beklemmender Aktualität.

Unsere Diskussionen setzten wir abends am gastlichen Tisch bei Barbara Duden in Bremen fort. Das Thema wird uns weiterhin nicht loslassen, und wir danken dem Hanse-Wissenschaftskolleg Delmenhorst, das es uns einen so spannende und bereichernde Workshop ermöglicht hat.

(TeilnehmerInnen, siehe Foto v.l.n.r: Kirsten Vogeler, Beate Zimmermann, Silja Samerski, Sajay Samuel, Samar Farage, Tollef Graff Hugo, Katrin Amelang, Sonja Amadae, Barbara Duden)

Medical Anthropology between local engagement and global governance technologies: The MAGic 2015 conference in Sussex

What is the role of medical anthropologists in the discourse and pursuit of “global health”? How do medical anthropologists question, promote and transform global health policy and practice? Roughly 300 international participants vividly discussed these questions at the conference “Anthropology and Global Health” at Sussex University on Sept. 9-11. The organizers of the conference were the EASA Medical Anthropology Network, the RAI Medical Anthropology Committee and the University of Sussex, had intended. Their aim was to spark reflections on current changes in the global health area and the contribution and entanglements of anthropologists. In more than 50 panels and three plenary sessions, delegates discussed in detail cutting edge research on health practices and health programs. Since the area of global health is increasingly dominated by programs and interventions framed by management-oriented global players such as the Gates Foundation or the Global Fund, the conflict between anthropological approaches to health and illness on the one hand and enumerative and business-like technologies of governance on the other hand emerged in many presentations and discussions. Since global health interventions are increasingly designed as “context and culturally sensitive”, they reevaluate anthropological knowledge and offer new job opportunities – a glaring example being the struggle against Ebola. Concomitantly, anthropologists working in these institutions and programs are confronted with governance technologies that are based on statistical evaluations and technocratic problem-solving and therefore clash with anthropological field work that is engaged and personal.

The first plenary on the counter productivity of top-down interventions in the fight against Ebola, made clear that not only research IN global health, but also ON global health is needed. It is not enough to investigate local cultures and to make health programs context sensitive; it is at least equally important to engage in Anthropology of health programs and critically examine their premises and impositions. As Sylvaine Faye from Senegal argued, the local reluctance of Ebola affected populations to collaborate with medical experts is generally considered an irrational resistance that has to be overcome. Yet, a critical and symmetric anthropology that interrogates the health system, too, can reveal the cultural logic of this resistance as well as its roots in local and global power relations and thereby contribute to the facilitation of community participation.

The second plenary on Thursday again referred to the conflict between local realities and global technologies. Brigit Obrist from Basel fundamentally criticized the mindsets and epistemologies that are propagated by global institutions and foundations such as the Global Fund or the Gates Foundation. Their programs are donor driven, technocratic and disconnected from local contexts. By measuring inputs and outputs in a managerial way, they ignore just what matters most to anthropology: embedded knowledge and local specificities. In Friday morning’s plenary, Vincanne Adams from San Francisco contextualized this dominant “trust in numbers” and related it to a new kind of “philanthropy”, namely philanthrocapitalism: humanitarian for-profit transactions that aim at creating win-win-situations by the promise to “scale up” technologies and interventions.

In various panels, scholars presented their research on the relations between the local and the global. A panel on the “anthropology of health indices and statistics”, for instance, discussed the predominant “trust in numbers” and the construction of statistical data and successfully questioned the equation of numbers and objectivity. Ethnographic studies traced how data are locally constructed and thereby, corresponding to the actors’ interests, perspectives and tools at hand, reconstruct or even intentionally distort reality. Different methods and practices to diagnose malaria, for instance, produce three different kinds of “malaria”. Global malaria control, however, is based on indicators and data that ignore these variabilities. Another example is the Maternal mortality ratio that inform programs and interventions. It has long been based on estimates that finally turned out to be broadly invalid. Nevertheless, through their purported objectivity, data and numbers dominate policies, social relations and frame performances – with the already mentioned counterproductive effects.

There were many more fascinating presentations on various topics – be it on the training of Yanomami health care workers who successfully and fruitfully combined biomedical and traditional knowledge or on the symbolic power of – purportedly objective – body “height” as a social measure in the Philippines. Nevertheless, the tension between anthropological evidence of local practices and meaning on the one hand and global managerial technologies targeting health on the other hand emerged as one of the major issues.

Digitale Epidemiologie – die Einübung eines „planetarischen Blicks“

„Digitale Empidemiologie – ethische, rechtliche und soziale Aspekte“ (DELSI) – so hieß eine Tagung des Robert-Koch-Instituts (RKI), die mitte September in Berlin stattfand. Ich war als Referentin eingeladen, und fand mich an einem regnerischen Montagnachmittag in einer herrlichen Villa direkt am Wannsee inmitten von Epidemiologen, Modellierern, Medizinern, Gesundheitswissenschaftlern und Gesundheitsexperten der WHO aus den verschiedensten Ländern wieder. Fünf Tage lang haben wir zusammen gesessen und diskutiert, über Datenschutz, die Aussagekraft von Computersimulationen, die „Versicherheitlichung“ (securization) der globalen Gesundheitspolitik, die Wirkungslosigkeit oder gar Kontraproduktivität westlicher Institutionen während der Ebola-Krise in Westafrika und vieles mehr. Da die gut zwei Dutzend Teilnehmerinnen und Teilnehmer nicht nur von Universitäten kamen, sondern auch aus der Praxis, also nicht nur über diese Themen sprechen, sondern von ihrer Arbeit und ihren Erfahrungen berichten konnten, war die Tagung für mich ungewöhnlich informativ und spannend.

Digitale Epidemiologie – was ist das überhaupt? Eine der Hauptaufgabe des RKI bestet darin, den Ausbruch von Infektionskrankheiten zu überwachen und zu verhindern. Herkömmlicherweise fußt diese Überwachung auf einem geregelten Meldesystem: Ärzte (oder Labore) diagnostizieren eine meldepflichtige Erkrankung wie Masern oder EHEC, melden sie dem örtlichen Gesundheitsamt, und dieses leitet die anonymisierten Daten an das RKI weiter. Das RKI erfährt also nachträglich, was passiert ist; bis es sich ein Bild von der Lage machen kann, können einige Tage vergehen. Manchmal ist die Infektion sogar schon wieder am abklingen, bevor das RKI über den Höchststand informiert ist – so z.B. im Falle von EHEC. Digitalisierung und Big Data machen es jedoch möglich, neuartige Überwachungssysteme einzusetzen, die einen Zeitsprung machen sollen: Ihr Ziel ist es, die Gegenwart und die Zukunft zu erfassen – „Nowcasting“ und „Forecasting“, wie es heißt. Wie kann das gehen? Wie ist es möglich, die Zeitdauer auszuschalten? Ähnlich wie bei der Wettervorhersage rechnen diese Überwachungssysteme mithilfe mathematischer Modelle anhand verschiedenster Datenquellen aktuelle und zukünftige Trends hoch. Dafür gilt: „Alle Daten sind relevant“. Die Wettervorhersagen sind in den letzten Jahren unter anderem deshalb besser geworden, weil es weltweit so viele Meßstationen und Wetterdaten gibt – und weil die Modelle quasi täglich geprüft und verbessert werden können. In Bezug auf EHEC, Ebola oder MERS gibt es diese Gelegenheit, täglich nachzubessern, natürlich nicht. Aber auch hier soll’s die Datenmenge richten: Die Nutzung verschiedenster Datenquellen,  Tweets, Facebook-Daten, „Click-streams“ aus Internet-Anfragen (wie bei Google Flu Trends), Nachrichten, Zahlen über abwesende Schüler, Apothekenverkäufe etc., soll es ermöglichen, die Zeit zu überspringen. Für die Ausbruchs-Früherkennung suchen Computerprogramme in der Datenflut nach Signalen, also nach ungewöhnlichen Mustern (z.B. Häufung von Internet Anfragen oder tweets zu „Kopfschmerzen, Fieber und Grippemittel“) und erstellen entsprechende Vorhersagen. Neben den Daten sind natürlich die Modelle bzw. Algorithmen entscheidend, auf denen die Simulationen fußen. Physiker und Mathematiker sind damit beschäftigt, mithilfe von verschiedensten Daten sowie mithilfe experimenteller Forschung über Mobilität und Sozialkontakte solche Modelle zu programmieren. Das Ergebnis sind dann u.a. eindrückliche Computersimulationen, bei denen die Betrachterin quasi vom Weltall aus den Globus überschaut und die Ausbreitung einer Grippewelle in buntleuchtenden Farben verfolgt (siehe die Projektgruppe am RKI und die Beschreibung der Simulationsmodelle in einen Spiegel-Artikel). Während der H1N1-Pandemie („Schweinegrippe“) haben solche Modelle bereits eine wichtige Rolle bei gesundheitspolitischen Entscheidungen gespielt (siehe u.a. „Modelling During an Emergency„…).

Was bedeutet es, die Zeitdauer überspringen zu wollen? Wozu dienen die Vorhersagen und Computersimulationen? Die Politik erwartet, so faßte es Niamh Stephenson, Soziologin aus Sydney, aufgrund ihrer empirischen Forschung zusammen, dass die Modellierer das Unberechenbare berechenbar machen. Die Systeme haben also vor allem eine soziale und politische Funktion. Niamh spricht daher von einer „technology that enables a mode of governing that refuses the uncalculable“.  Diese Aufgabe, das Unkalkulierbare kalkulierbar zu machen, ist natürlich paradox. Bereits die Schweinegrippe hat sich, wie Niamh berichtet, in Australien nicht an die modellierten Vorhersagen gehalten. Die Modellierer selbst sind sowieso am nüchternsten, was die Aussagekraft ihrer Simulationen angeht: In Interviews stellen sie klar, dass sie mit ihren Modellen Übertragungsmustern auf die Spur kommen wollen, aber keine wirklichen Vorhersagen machen können.

Wenn man sich nicht von kompizierten Graphiken und bunten Simulationen beeindrucken läßt, sind die aufwendig gewonnenen Erkenntnisse manchmal auch ziemlich banal – für die Voraussicht, dass Ebola auch auf Nachbarländer übergreifen kann oder große internationale Flughäfen Drehscheiben für ansteckende Krankheiten werden können, braucht es keine ausgefeilten Computersimulationen. Diese Diskrepanz zwischen  dem, was nachher jemand tatsächlich wissen und tun kann, und den hochtechnisierten und hochprofessionalisierten Überwachungs- und Interventionssystemen hat mich auf der Tagung ohnehin  am meisten beeindruckt. Eine der größten infektiösen Bedrohungen in Europa sind laut Mike Catchpole, dem Leiter des Europäischen Zentrums für die Kontrolle und Prävention von Krankheiten (ECDC), nicht neue Viren oder Bioterrorismus, sondern multiresistente Keime. Wenn ich zu diesem Thema recherchiere, dann gilt als eine zentrale Ursache für diese Bedrohung ganz schlicht der massenhafte und unsinnige Verbrauch von Antibiotika. Es liegt auf der Hand, was hier zu tun wäre – das, was wirklich helfen würden, nämlich den Antibiotikaverbrauch massiv einzuschränken, das ist jedoch politisch und ökonomisch offensichtlich nicht durchsetzbar. Eine ähnliche Kluft zwischen wirksamen Mitteln und aufwändiger Technologie bestand offenbar bei der Bekämpfung von Ebola in Westafrika: Viele westliche Länder entsandten Experten und teure Technologien und provozierten damit vor allem den Widerstand und das Mißtrauen der Bevölkerung. Epidemiologen äußern rückblickend Zweifel, ob ihre Präsenz vorort überhaupt einen Nutzen hatte. Liberia war das Land, in dem die Ansteckungszahlen am schnellsten wieder sanken – und es war dasjenige Land, das sich die Krankheit am meisten zu eigen machte; dort wurden z.B. – entgegen der WHO-Vorgaben – leicht handhabbare diagnostische Schnelltests durchgeführt und home-kits verteilt, damit Familien ihre Kranken zuhause pflegen konnten.

Wenn das Ziel Gesundheit ist, dann stellt sich ganz offensichtlich die Frage: Wozu der teure Wissenschaftsbetrieb und das Streben nach immer ausgefeilteren Systemen für die globale Überwachung? Oder geht es vielleicht gar nicht um Gesundheit, sondern um etwas anderes? Der Politikwissenschaftler Stefan Elbe von der Sussex University kommentierte die Entwicklung immer neuer Überwachungssysteme, die teilweise nie eingesetzt werden, weil sie nicht funktionieren, mit den Worten: „We are selling dreams here“. Was sind das jedoch für Träume, und welche Auswirkungen haben sie auf unseren Alltag und unsere Selbstwahrnehmung? Ein Teilnehmer stellte bereits die Frage, ob die öffentliche Gesundheitsfürsorge nicht bald von allen Bürgern verlangen könnte, ein Smartphone zu nutzen – damit alle als Datenerzeuger und Informations-Adressaten am großen Überwachungs- und Steuerungssystem hängen.

Ivan Illich hat nicht nur gefragt, was Technologien tun, sondern auch, was sie sagen. Was ist ihre symbolische Wirkmacht? Mir scheint es sehr wichtig, nicht nur nach der Vorhersagekraft oder Nützlichkeit der globalen Überwachungssysteme zu fragen, sondern auch nach dem, was sie uns nahelegen, suggerieren, glauben machen. Welche Denk- und Wahrnehmungsweisen bahnen  sie an? Epistemologisch katapultieren uns die neuen Simulations-Technologien geradezu ins Weltall; sie fordern uns auf, eine  „Astronauten-Perspektive“ bzw. einen „planetarischen Blick“ (Wolfgang Sachs) einzunehmen, durch den die Erde zu einem Management-Objekt verkommt. Donna Haraway spricht hier vom „God-trick of seeing everything from nowhere“. Die conditio humana, so Hannah Arendt, ist jedoch unvermeidlich leibgebunden, zeitlich und „terrestrisch“ (siehe „The Conquest of Space and the Stature of Man„). Alles, was für uns – und auch in Sachen Gesundheit – bedeutsam ist, verschwindet daher aus der Astronauten-Perspektive: Menschen, Geschichten, Schicksale, Orte und Zeiten. Zeitlichkeit, so einer der Modellierer, kennen die Programme und Modelle sowieso nicht. Was passiert also, wenn die digitale Epidemiologie dazu auffordert, persönliche und politische Entscheidungen auf solchen abstrakten Informationen zu gründen? Macht sie uns glauben, dass „globale Gesundheit“ eine Frage technischer Überwachung ist? Verkommt Gesundheitspolitik zum technokratischen Management wissenschaftlicher Konstrukte?

Ich habe mich sehr gefreut, auf der DELSI-Tagung, vor allem bei  Tischgesprächen, ein bißchen hinter die Kulissen schauen  und neue Fragen an die Träume von „global health“ und „security“ stellen zu können.

 

The Decision Trap

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Es ist geschafft! Mein Buch ist im Englischen erschienen! Nancy Joyce hat mein Buch „Die Entscheidungsfalle“ (Darmstadt: WBG 2010) ins Englische übersetzt, ich habe das Manuskript nochmal überarbeitet und aktualisiert, David Cayley hat kritische Stellen verbessert – und nun ist es da! Hier ist ein Flyer – über jede Form der Werbung freue ich mich natürlich. Der Medizinsoziologe David Armstrong vom King’s College, London, hat eine wunderbare Kurzrezension geschrieben.

Für alle, die die deutsche Fassung nicht kennen: Worum geht es in dem Buch?

The Decision Trap questions a dogma of our time: the assumption that genetic education empowers citizens and increases their autonomy. It argues that professional instructions about genes, genetic risks, and genetic test options convey a genetic worldview which destroys self-confidence and makes clients dependent on genetic experts and technologies. Part one of the book introduces the reader to the idea of genetic education. It clarifies the notion of the „gene“ as it is commonly understood, and shows that, scientifically, the concept of genes as definable, causal agents is outdated. Part two of the book investigates the symbolic effects of genetic education, using genetic counselling as a prime example. Genetic counselling is a professional service that aims to enable clients to make autonomous decisions about genetic test options and cope with the results.

Vorhersagende Medikalisierung? Big Data in der Medizin

In mehreren deutschen Städten wird derzeit eine neue Technik zur Kriminalitätsbekämpfung eingeführt: Das sogenannte predictive policing. Mit Hilfe von Computerprogrammen will die Polizei Verbrechen vorhersehen und verhindern. Das Programm precobs beispielsweise berechnet auf der Grundlage von Polizeidaten die Wahrscheinlichkeit, dass in den nächsten drei bis sieben Tagen in bestimmten Straßenzügen eingebrochen wird. Markiert das Programm eine Gegend rot, verstärkt die Polizei dort ihre Präsenz. In einem Fernsehinterview erklärt ein Polizist die Strategie stolz für erfolgreich: Da alles friedlich geblieben ist, freut er sich, die Einbrecher abgeschreckt zu haben.

Auch die Medizin setzt auf die Berechenbarkeit von morgen: Ziel zahlreicher biomedizinischer Forschungsprojekte ist es, Krankheiten vorherzusagen und sie zu verhindern, bevor sie auftreten. Die sogenannten Volkskrankheiten werden das Gesundheitssystem in Zukunft noch stärker belasten, so zum Beispiel die Prognose des Großprojekts „Nationale Kohorte“. Da Prävention „kostengünstiger“ sei als die kurative Medizin, sollen „effektive Strategien für die Prävention chronischer Krankheiten“ entwickelt werden. Vielversprechend scheint den Projektverantwortlichen – und den Geldgebern – die Herangehensweise, die auch das predictive policing charakterisiert: Eine riesige Datensammlung mit Hilfe statistischer Analysemethoden zu durchforsten, um Korrelationen und Muster festzustellen.

Es ist zu erwarten, dass die statistische Analyse dieses Datenmeers neue Korrelationen zwischen biologischen Markern, Lebensgewohnheiten und verschiedenen Gesundheitszuständen produziert. Doch: Was wissen wir dann? Und: Was folgt daraus?

Wer mehr zum Thema “Vorhersagende Medikalisierung? Big Data in der Medizin” lesen möchte: Vorausberechnen statt verstehen (GID 229, April 2015, hier auch als pdf).

Vorhersagende Medizin? Ein Symposium

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TeilnehmerInnen am Hanse-Wissenschaftskolleg in Delmenhorst (v.l.n.r.), hinten: Barbara Kosfeld, David Armstrong, Beate Zimmermann, Barbara Duden, Norbert Donner-Banzhoff, Hans Vogt, William R. Arney, Susanne Osterkamp, Katja Baumgarten, Judith Simon; vorne: Jörn Esch, Matthias Rieger, Silja Samerski, Kirsten Vogeler

Auf meine Einladung hin haben sich vom 5.-7. März am Hanse-Wissenschaftskolleg Delmenhorst siebzehn Theoretiker und Praktiker des Gesundheitssystems aus verschiedenen Fachrichtungen getroffen, um über die Veränderung von Zeitlichkeit, Individualität und medizinischer Entscheidungsfindung durch statistische Vorhersagetechniken zu diskutieren, und zwar unter dem Titel:  „Statistical Prediction and Decision Making. How Scientific Techniques of Anticipation Transform Deliberation and Choice – the Medicinal Field“ (Abstract/Programm).

Die Zeiten sind vorbei, in denen der Arzt das Gespräch mit der Frage „Was fehlt ihnen?“ einläutete, seinen Patienten körperlich untersuchte, eine Diagnose stellte und, de lege artis, eine ensprechende Behandlung verschrieb. Die Trias „Diagnose, Prognose, Therapie“ wird heute durch die Trias „Risikoberechnung – Risikoattest – Risikomanagement“ abgelöst. Die Begegnung zwischen Arzt und Patient sieht dann ungefähr folgendermaßen aus: Frau S. läßt wegen ihrer häufigen Kopfschmerzen einen Gesundheitscheck machen. Die Ärztin sitzt während des Gesprächs vor dem Bildschirm und füttert ein Computerprogramm mit Daten – Alter, Blutwerte, Krankheiten in der Familie, Lebensgewohnheiten etc. Das Programm kalkuliert anhand der Daten verschiedene Erkrankungswahrscheinlichkeiten. Als das Ergebnis vorliegt, erklärt die Ärztin Frau S., dass sie zwar nicht weiß, woher ihre Kopfschmerzen kommen, aber dass sie ein erhöhtes Risiko für Herz-Kreislauferkrankungen und für Darmkrebs festgestellt hat. Das wäre erstmal nur Statistik, beruhigt si , um Frau S. im nächsten Satz  zu ernahmen: Da müsse sie schon aufpassen! Mit Hilfe des Programms führt die Ärztin auf, wie sich die Risiken reduzieren ließen: Durch durch regelmäßigen Checkups um 12%, durch regelmäßigem Sport und Rauchentwöhnung etwa um 20%, durch die Einnahme von Cholesterinsenkern um 8% – allerdings würde sie Damit das Risiko von Nebenwirkungen eingehen … Eine Empfehlung könne sie ihr nicht geben, stellt die Ärztin klar, sie könne nur informieren. Frau S. müsse selbst entscheiden, welche Risiken sie eingehen möchte und welche nicht.

Noch bis ins 19. Jahrhundert hätte eine solche Entscheidung, wie sie die Ärztin von Frau S. fordert, als Würfelwurf gegolten, als reines Glückspiel. Schließlich beziffern Wahrscheinlichkeiten per definitionem Häufigkeiten in Grundgesamtheiten, aber sagen nichts über den Einzelfall. Heute dagegen gilt die Wahl zwischen risikobehafteten Optionen als Inbegriff der rationalen, informierten Entscheidung. Immer mehr Ärzte verwenden in ihrer Praxis Risikokalkulatoren beispielsweise für Krebs oder Herz-Kreislauferkrankungen, und immer häufiger laufen Arzt-Patientengespräche ganz ähnlich wie oben geschildert ab. Schaffen Computerprogramme in Zukunft die Ärzte ab? Ist es möglich,  auf der Grundlage von Statistiken und Wahrscheinlichkeitsberechnungen  persönliche Entscheidungen zu treffen? Ist statistische Information überhaupt „Wissen“ im herkömmlichen Sinne? Gehen das Erfahrungswissen und das situative Wissen, auf dem die Heilkunst und die  Hebammenkunst einst gründeten, verloren? Was heißt „Gesundheit“, wenn big data in Zukunft mit jeder Lebensgewohnheit oder körperlichen Eigenart eine Krankheitswahrscheinlichkeit verknüpft, die Ärzte – oder Computerprogramme Patienten als beunruhigende Risiken zuschreiben?

Auf dem dreitägigen Symposium am Hanse-Wissenschaftskolleg sind Hebammen, Philosophen, Mathematiker, Ärzte und Soziologen über diese Fragen in ein offenes und intensives Gespräch gekommen. Wir waren uns einig, dass sich die Medizin durch die Dominanz der Statistik sowie statistischer Vorhersagen tiefgreifend verändert. Der individuelle Patient wird heute zunehmend in einen statistischen Fall umgedeutet, der von Populationen abgeleitet wird. Nur angerissen haben wir die  grundlegende Frage, ob die induktive Statistik es überhaupt erlaubt, zeitliche Vorhersagen zu machen, oder ob  Zeitlichkeit hier nicht prinzipiell ausgeblendet wird. Recht hitzig diskutiert wurde dagegen die These, dass statistische Information etwas anderes ist als „Wissen“ im herkömmlichen Sinne: Was wissen eine Ärztin oder eine Patientin, wenn sie ein probabilistisches Erkrankungsrisiko oder einen statistischen Therapienutzen kennen? Geht beispielsweise das kundige Wissen der Hebamme, die mit erfahrenen Händen und Augen die Gebärende untersucht und sich, de lege artis, ein Urteil bildet, durch statistisch begründete Leitlinien verloren?

Die Kunst des Nachdenkens besteht weniger darin, eindeutige Antworten zu finden, als darin, gute Fragen zu stellen. Insofern war das Symposium ein äußerst fruchtbares, inspirierendes und ergebnisreiches Zusammentreffen.

 

Die gesichtslose Patientin

Wer zum Arzt geht, sucht Hilfe. Der Arzt – so die berechtigte Annahme – versteht es als seine Aufgabe, sich um die Gesundheit der hilfesuchenden Patienten zu kümmern. Aber: Stimmt das heute überhaupt noch?

Viel Kritik gibt es an der sogenannten „Ökonomisierung der Medizin“, weil der wirtschaftliche Druck Ärzte dazu verleitet, die ökonomische Bilanz statt das Wohlergehen ihrer Patienten in Blick zu haben. Insbesondere in Krankenhäusern, die nach Fallpauschalen abrechnen, kommt es immer häufiger vor, dass Ärzte ihren Patienten unnötige oder gar schädliche Behandlungen verpassen.  Aber neben der Ökonomisierung gibt es noch eine andere Entwicklung, die dazu führt, dass Ärzte ihre Patienten aus dem Blick verlieren: Die wahrnehmungsprägende Macht der Statistik. Noch vor wenigen Jahrzehnten dienten Statistiken dazu, medizinische Erfahrungen und Erkenntnisse zu untermauern oder zu illustrieren. Heute jedoch gilt nur noch das als medizinisches Wissen, was als statistisch signifikant getestet wurde. Fraglos – die evidenzbasierte Medizin leistet wichtige Dienste, wenn sie zeigt, dass das bevölkerungsweite Mammographiescreening nicht leistet, was es verspricht, oder dass bei chronischen Rückenschmerzen Operationen meist unnötig sind. Aber was passiert, wenn nur noch statistische Korrelationen als medizinisches Wissen anerkannt werden? Statistiken sagen nie etwas über konkrete Menschen aus, sondern immer nur etwas über Kohorten. Wenn sich Ärzte zunehmend nach Statistiken und Risikozahlen richten, dann behandeln sie ihre Patienten folglich nicht mehr als Menschen aus Fleisch und Blut, sondern als Datenprofile. Auf einer Ärztetagung mahnte ein Arzt daher seine Kollegen, dass die Ärzteschaft „auf dem Sprung“ wäre, die „Graphiken zu behandeln, aber nicht die Menschen“.

Wer mehr zu diesem Thema lesen möchte: Silja Samerski, „Die gesichtslose Patientin“, Oya 24, Januar/Februar 2012, S. 72-75.